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    243人因硫化氢中毒死亡,石油系统建国以来特大亡人事故

    2003年12月23日深夜21时55分,重庆市开县(今开州区)高桥镇罗家寨发生特大井喷事故,富含硫化氢的天然气猛烈喷射30多米高,失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫,距离气井较近的重庆市开县4个乡镇6万多灾民需要紧急疏散转移。事故导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。



    案发
    经过


    2003年12月20日下午,16H井现场技术服务组在监测钻井作业时,地面监测仪突然接收不到安装在井下的测斜仪发出的信号。身为罗家16H井现场技术服务组负责人的王建东在重新制定钻具组合时,违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。宋涛身为钻井队负责安全防护的人员,明知王建东的决定,违反规定却没有表示异议,并且按照王的决定,指令他人填写了作业计划书,并宣布了卸下回压阀的指令。

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    事发现场点燃的天然气大火


    2003年12月23日19时至20时,被告人向一明在带领工人进行起钻作业时,违反“每起出3柱钻杆必须灌满钻井液”的规定,每起出6柱钻杆才灌注一次钻井液,致使井下液柱压力下降。检察机关认为,这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。身为录井员的被告人肖先素,负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责,因工作疏忽,不正确履行职责,未能及时发现这一严重违章行为,在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻,致使事故隐患未能得到及时排除。

    对卸下回压阀这一严重违章行为,身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人的吴斌,未按规定参加班前会和审查班报表,致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时,吴斌发现回压阀被卸的严重违章行为后,既没有立即整改,又不及时报告,使得重大事故隐患未能得到消除。事故发生后,被告人吴斌没有按照规定安排专人监视井口的喷势情况,检测空气中硫化氢的含量,以致不能提供确定点火时机、控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。

    被告人吴华在主任工程师请示点火时,以现场情况不明为由不同意点火,但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后,仍违反规定未安排专人对井场进行踏勘。检察机关认为,被告人吴华违反应急决策的基本原则,不能“权衡损益风险,决策当机立断”,延误了点火时机,致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散,是事故扩大的直接原因。


    人员
    伤亡

    电据央视国际报道,记者从中石油川东钻探公司“12·23”特大井喷事故现场救灾指挥部获悉,截至1月4号晚上10时,重庆开县“12·23”特大井喷事故死亡人数已经升至243人。

    报道说,部分中毒危重病人经抢救无效死亡是死亡人数增加的主要原因。这些病人大多因为中毒过重,导致器官最终衰竭而亡。目前,事故受伤人员中尚有396人正在住院接受治疗,其中危重病人还有27人。

    同时,事故死难赔偿工作正有序进行,死难者遗体认领火化工作也在同步开展。


    经济
    损失

    “一二·二三”特大井喷事故案在重庆市第二中级人民法院正式开庭审理。检察机关在法庭上宣读的起诉书显示,“一二·二三”特大井喷事故造成的直接经济损失已达六千四百三十二万余元人民币。

    检察机关在法庭上称,二00三年十二月二十三日二十二时零四分,由四川石油管理局川东钻探公司承钻的位于开县境内的罗家十六h井,在起钻过程中发生天然气井喷失控,从井内喷出的大量含有高浓度硫化氢的天然气四处弥漫、扩散,导致二百四十三人因硫化氢中毒死亡、二千一百四十二人因硫化氢中毒住院治疗、六万五千人被紧急疏散安置,直接经济损失已达六千四百三十二点三一万元人民币。

    检察机关认为,被告人吴斌、王建东、宋涛、吴华、向一明、肖先素的行为均已触犯《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定,应当以重大责任事故罪追究其刑事责任。

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    事件
    处理

    从中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故国务院调查组获悉,经过专家组的分析论证,认定这次事故是一起责任事故。经过专家组的分析论证,排除了不可抗力和人为破坏因素导致事故发生的可能性,认定中石油川东钻探公司“12·23”井喷特大事故是一起责任事故。


    事件追责
    事故罪名

    备受瞩目的“一二.二三”天然气井喷事故案在重庆市第二中级人民法院第一审判厅公开宣判。六名被告人均以重大责任事故罪获罪。数百名民众参加了旁听。

    检察机关以重大责任事故罪对吴斌等六名责任人员提起公诉。重庆市第二中级人民法院于二00四年七月十四日至十六日公开开庭进行了审理,鉴于案情重大、复杂,依法延长审理期限一个月。

    该院经审理后认为,该井产生溢流到井喷的直接原因之一是,作业人员在起钻过程中存在违章操作,钻井液灌注不符合规定;井喷失控的直接原因是,钻具组合中去掉了回压阀,致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制,是井喷演变成为井喷失控。事故扩大的直接原因是,未能及时决定并采取放喷管线点火措施,以致大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出扩散,造成事故扩大,导致重大损失。

    被告人吴斌作为具体负责施工的钻井队队长,井队井控工作第一责任人,在从事罗家十六H井钻井作业过程中,忽视生产安全,对当班工人卸下回压阀的行为未能及时发现,在发现回压阀被卸下后亦未采取有效措施予以整改;在井喷失控后,又未按照有关规定,及时安排专人监视井口喷势情况,为点火决策提供依据。被告吴斌对井喷失控和事故后果的扩大负有直接责任。

    被告人王建东作为定向井服务中心工程师,罗家十六H井现场技术组负责人,违规决定卸下钻具组合上的回压阀,对井喷失控负有直接责任。

    被告人宋涛作为钻井队技术员,在作业工程中忽视生产安全,对被告人王建东决定卸下钻具组合中回压阀的行为,违规予以认可,对井喷失控负有直接责任。

    被告人吴华作为现场抢险负责人,本应按职责要求和有关规章制度的规定,及时查明现场情况,积极采取有效措施,阻断危害物源,却未能正确履行职责,对事故后果的扩大负有直接责任。

    被告人向一明作为钻井队副司钻,在负责灌注钻井液时,本应每起三柱钻杆灌满钻井液一次,却连续起出六柱钻杆后才灌注钻井液,对产生溢流到发生井喷负有直接责任。

    被告人肖先素在从事罗家十六H井录井监测工作的生产作业过程中,违反录井队的管理要求,在发现连续起出九柱钻杆未灌注钻井液时没有报告当班司钻,对产生溢流到发生井喷负有直接责任。

    六名被告人的违章行为,共同造成“一二.二三”天然气井喷事故的严重后果,情节特别恶劣。但法院鉴于目前高含硫高产天然气水平井的钻井工艺不成熟,罗家十六H井在管理、技术、科学等层面存在欠缺,石油天然气开采行业缺少系统的安全生产规范、规程等客观方面的因素,同时根据各被告人在案发后的认罪、悔罪态度以及被告人吴斌在事故发生后积极抢险的具体表现,对六名被告人裁量刑罚给予了充分考虑。

    该院同时认为,被告人肖先素过失性程度较低,犯罪情节较轻,且真诚悔罪,对其适用缓刑确实不致再危害社会,符合缓刑适用的条件。

    经过分析认定,重庆市第二中级人民法院以重大责任事故罪判分别处被告人吴斌有期徒刑六年;判处被告人王建东有期徒刑五年;判处被告人宋涛有期徒刑五年;判处被告人吴华有期徒刑四年;判处被告人向一明有期徒刑三年;判处被告人肖先素有期徒刑三年,宣告缓刑四年。

    部分被告人家属表示,将保留上诉的权利。

    1223井喷事故发生后,四川省石油管理局,中国石油西南油气田分公司立即派出技术专家,赶往事故现场研究抢险方案。12月24日,天然气井的放喷管线被成功点燃,部分地减轻了有毒气体的蔓延。随后,中石油集团公司也派出工作人员到重庆开县进行抢险指挥,并且看望了当地的部分受灾群众。

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    正在疏散的灾民


    处理
    结论

    经国务院批复,由监察部直接查办的中石油川东钻探公司"12·23"特大井喷事故等特大事故已经结案,165人受到党纪政纪处分。

    中石油川东北气矿“12·23”井喷特大事故6名责任人被检察机关以重大责任事故罪提起公诉,他们是:

    吴斌:川东钻探公司钻井二公司钻井12队队长

    王建东:罗家16H井现场技术服务组负责人、四川石油管理局钻采工艺技术研究院定向井服务中心工程师

    宋涛:川东钻探公司钻井二公司钻井12队技术员

    吴华:川东钻探公司副经理、总工程师、安全和井控总监、应急指挥中心主任

    向一明:川东钻探公司钻井二公司钻井12队副司钻

    肖先素:川东钻探公司地质服务公司录井4小队录井工


    社会
    影响

    “12·23”井喷事故的发生、发展和扩大的过程已清晰地呈现出来,这6名责任人中有技术人员,有一线作业工人,也有管理者。虽然他们岗位不同,职责不同,但一个个习以为常的违章,使他们每个人都成为了酿成这场灾难的一个个环节,每个人的“小过失”终于叠加成了我国石油行业伤亡人数最多的事故。


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    石油工人们正在连夜抢险

    专业角度
    原因分析

    (1)罗家16H井储层暴露段长,且钻遇了高丰度、不均质、裂缝发育的异常带。本井储层已暴露段长达414.68m,是同井场罗家2井储层暴露段长度的10余倍;碳酸盐岩地层储层不均质,井底有11m钻时快,说明钻遇了高丰度、不均质、裂缝发育异常带,因此,该井气侵量比直井大得多,天然气上窜速度也比直井更迅猛,导致该井从发现溢流1.1m3到关井仅8分钟,井口便出现强烈喷势;

    (2)高含硫、高产量天然气水平井钻井工艺不成熟。该井为川东地区重点气藏飞仙关实施长段水平井钻井的科学试验井,水平段已钻长度达414.68m,尽管钻井液密度(1.43g/m3)已接近设计要求的上限(设计密度为1.37-1.45g/m3),但在直井钻井中能够保证压稳的液柱压力附加值能否在长段水平井钻井中确保压稳气层,尚属天然气水平井钻井工艺需要探索的内容;

    (3)起钻前循环观察时间不够。钻进排量为24-26L/s,从井底循环至地面需要的迟到时间为71-77min,实际上,从井深4048.56m钻进至4049.68m中间间断循环时间为41min,钻进至4049.68m后到起钻前连续循环时间是32min,起钻前循环观察时间不够,未能及时发现气侵溢流显示;

    (4)钻井队在起钻过程中灌泥浆不及时、灌入量欠缺。按照规定,每起钻3-5柱钻杆必须灌满一次泥浆,该井在高产气层段钻井,应该每起3柱灌满一次泥浆,但实际起钻中,多次起5柱以上才灌一次泥浆,间隔最长的达9柱才灌一次泥浆,致使井内液柱压力降低。同时由于钻杆内喷泥浆,灌入量未随之调整,因而灌入量不够,进一步降低了液柱压力;

    (5)由于使用MWD无线随钻测斜仪,钻具中安装的回压阀影响无线随钻测斜,钻采院定向井现场施工技术人员决定拆除钻具中安装的回压阀,于12月21日下钻中井队按照钻采院定向井现场施工技术人员的指令,拆除了回压阀。因此,在这次井喷来势凶猛的紧急情况下实现不了对钻具内井喷的控制;

    (6)在起钻至立柱的第3根单根的母接头时发生井喷,当司钻立即下放立柱到第2个单根中部位置时,因喷势凶猛,将大方瓦冲出转盘面,钻具被上顶2m左右,实现不了抢接回压凡尔,紧急情况下井队力图抢接顶驱,又因井口及钻杆内喷泥浆至二层台以上,将顶驱冲得无法对准上部钻杆接头,抢接顶驱无效,随后因钻具上冲撞击顶驱而着火,井队被迫采取关全封防喷器的办法试图将钻杆剪断,以达到控制井口的目的,但钻具未被剪断,结果导致井喷失控;

    (7)加强基层队伍建设,配好钻井队领导班子,充实一线技术力量,开展岗位技能培训,增强安全和井控意识,强化对干部职工“三老、四严”和岗位责任心的教育;


    ①井场所处地理环境地形复杂,是造成大量人员硫化氢中毒伤亡的重要原因。罗家16H井所处位置正处于山区丘陵低凹地带,四周为山,沟壑相间,强烈井喷过程中喷出了大量硫化氢,在有浓雾和风速为零的情况下,空气中的硫化氢不易散开,浓度迅速增高,同时,井场周围的村民居住区处于空气中硫化氢浓度较高的低洼地带,硫化氢不断下沉,使附近的村民逃生时间不够,中毒机率增大;

    ②井喷失控发生在夜晚,村民大都已经休息,不仅造成部分村民来不及逃生,同时也增大了疏散搜救工作的难度;

    (8)井队基础管理工作存在薄弱环节,井控意识不强,队伍管理有漏洞,井喷失控后的应急处理能力差;

    5、事故教训及防范措施

    (1)应进一步认识高含硫地区钻井井控问题的特殊性和复杂性,针对高含硫地区水平井钻井,补充和完善相关的操作规程和管理制度,针对单井制定详细的井控安全预案。在管理上深入查找漏洞,建立高效的运行机制和管理体系;

    (2)严格执行以安全生产责任制为中心的各项安全管理制度,特别是要认真贯彻落实井控安全管理制度,加强监督管理。

    (3)对重点工程项目,如长段水平井工艺,要及时组织总结、科学分析、技术培训,边干边学、不断成熟,但首先要把安全放在第一位;

    (4)对危及安全生产的重大环节不但用制度约束,而且在安全检查中必须作为重点,给予认真监督落实;

    (5)要进一步健全和完善井控管理规章制度,重点要针对井喷及井喷失控时的放喷点火问题制定应急预案,明确职责,加强预控,确保井控安全管理工作不留漏洞;

    (6)增加对井控安全设施的投入,尽快添置适合高含硫地区的剪切闸板防喷器及其它一些重要安全设施;

    (7)加强基层队伍建设,配好钻井队领导班子,充实一线技术力量,开展岗位技能培训,增强安全和井控意识,强化对干部职工“三老、四严”和岗位责任心的教育;

    (8)认真贯彻落实《安全生产法》,进一步完善各级事故应急救援预案系统,将施工现场存在的危险、危害因素要告知当地政府,配合地方政府落实好应急预案,着重做好探井、高压、高含硫、特殊工艺重点井等突发事故应急预案的布控修订和完善工作;

    (9)强化HSE管理,增强体系运行的有效性和实用性,不断深化HSE管理的深刻内函,按照集团公司HSE管理的战略思想,全面提升公司的HSE管理水平;

    (10)处理好安全与效益,开拓市场与增加投入的关系,增加对井控设施的投入,购置适合高含硫地区的剪切闸板防喷器及其它的配套安全设施,进一步提高井控工作的本质安全。



    专家点评

    主要原因是起钻前循环泥浆时间不够,岩屑气未全部排出,而是排至环空上部井段;起钻过程中调校顶驱4小时20分钟,未采取任何措施,而是继续起钻;坐岗制度不落实,未发现泥浆灌不进去,也未及时发现溢流;起钻灌泥浆不及时,最长时间为9柱灌一次泥浆;起钻过程中钻杆内、外溢泥浆,未采取任何措施就继续起钻。

    在气层内钻进,起钻前应充分洗井,使岩屑气全部排出;起钻过程中,如需检修设备,检修结束后,应下钻至井底洗井,排出后效气体;起钻过程中,应严格执行规定灌泥浆;起钻时,如钻杆内喷泥浆,应及时分析原因,采取相应措施;严格落实坐岗制度,及时发现异常情况,及时采取措施。

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